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Adresser cette demande à chaque organisme social : régime social des indépendants (RSI), URSSAF et pour les professions libérales à la caisse d'assurance vieillesse avant :
- la première échéance de cotisations pour une demande de différé,
- la première échéance des cotisations définitives pour les TNS et avant la fin du 12ème mois d'activité pour les personnes relevant du régime des "assimilés-salariés".

Je soussigné ……………………………………(Nom et prénom) …………………………………… de l'entreprise …………………………………… immatriculée sous le numéro SIRET ……………………………………, dont le siège social est situé à ……………………………………………………………………………………….
demande à bénéficier :

o  du report des cotisations sociales afférentes à la première année d'activité,

o  de l'échelonnement de paiement de ces cotisations sur une durée de  …………….. (limitée à 5 ans).

Fait à…………………………..le…………………………..

Signature

 A noter : les demandes de report et d'échelonnement des cotisations sociales peuvent être faites ensemble ou distinctement.